دکتر رسول عزيزي فوق تخصص جراحي کولورکتال

آيا بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيونياز به جراحي اورژانسي دارند؟

نياز اورژانسي به جراحي در موارد سوراخ شدگي کولون، خونريزي شديد کولون، کوليت اولسراتيو شديد و ناگهاني، و مگاکولون سمي توصيه مي شود. در صورت وقوع هرکدام از اين شرايط نياز به تصميم گيري و مداخله سريع مي باشد. نوع عمل جراحي با توجه به شرايط بيمار و ميزان تجربه جراح متفاوت مي باشد. در مورد انواع عمل جراحي در ادامه بحث خواهد شد. ا

در مواردي مانند علائم شديد و مزمن بيماري، عدم موفقيت دارو در درمان بيماري و خطر بالاي بروز سرطان کولون، جراحي درمان انتخابي براي اين بيماري مي باشد. به علت وجود خطر در آينده، کولونوسکوپي در بيماران داراي سابقه طولاني بيماري توصيه مي شود. هنگام کولونوسکوپي نمونه برداري تصادفي نيز از کولون به عمل مي آيد. اين نمونه هاي بافتي جهت بررسي وجود موارد رشد نا به جا ( ديسپلازي)، زير ميکروسکوپ بررسي مي شود. در بيماران مبتلا به درجات بالاي ديسپلازي بايد کولون و رکتوم برداشته شده و کيسه کوچکي به ناحيه ايلئوم پيوسته شود و يا ايلئوستومي انجام شود. در برخي بيماران مبتلا به درجات خفيف ديسپلازي نيز بايد کولکتومي ( برداشت کولون) و يا ساير تست هاي غربالگري انجام شود. ا

خطر ابتلا به سرطان پس از ده سال ابتلا به بيماري شروع به افزايش مي کند. بنابراين کودکاني که در ابتداي دوران کودکي به اين بيماري مبتلا مي شوند نيازي به مراقبت ندارند. سرطان کولون در کودکان بسيار نادر مي باشد. ا

هر بيمارمبتلا به کوليت اولسراتيو که به منظور انجام جراحي مورد بررسي قرار مي گيرد، بايد گروه پزشکي معالج خود ( به ويژه متخصص بيهوشي) را

از داروهايي که مصرف مي کند، آگاه نمايد. پزشک جراح و متخصص گوارش بايد قبل از جراحي در زمينه نحوه برخورد با مصرف استروئيدها توسط بيمار، تصميم گيري نمايند. ا

آيا تغذيه در بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيو که تحت عمل جراحي قرار دارند، از اهميت برخوردار است؟

برخلاف بيماري کورون که بيمار ممکن است مبتلا به سوء تغذيه شديد پروتئيني و کالري باشد، کوليت اولسراتيو، به جز در موارد بسيار شديد، معمولا منجر به سوء تغذيه شديد در بيمار نمي شود. ا

تغذيه به ويژه در بيماراني که تحت عمل جراحي قرار مي گيرند، از اهميت بسيار زيادي برخوردار است. بيمار بايد در شرايط تغذيه اي خوبي به اتاق عمل برود، مگرآنکه شرايط موجود، اورژانسي باشد. اين امر ممکن است با مصرف مکمل هاي خوراکي قبل از عمل جراحي حاصل شود. برخي بيماران ممکن است نياز به تغذيه وريدي ( تي پي ان )داشته باشند.ا

شايعترين عمل جراحي براي درمان کوليت اولسراتيو چيست؟

عمل جراحي پروتوکولکتومي (برداشتن کولون و رکتوم) بيش از همه توصيه مي شود. اين عمل شامل حفظ عضلات مقعد با ايجاد يک رکتوم جديد در بخشي خارج از روده باريک ( ايجاد يک مخزن يا کيسه) و اتصال کيسه به مقعد و ايجاد يک ايلستومي حلقوي موقت مي باشد. ايلستومي حلقوي پس از 6 تا هشت هفته بسته مي شود. شايعترين نام اين عمل آناستوموز کيسه ايلئو آنال است. اين عمل جايگزين پروتوکولکتومي کلاسيک و ايلئوستومي دائمي بوده و عمل جراحي انتخاب مي باشد. اين عمل در هر سني، از 5 تا 17 سالگي، براي بيمار قابل انجام مي باشد. هر بيمار با ديگري متفاوت مي باشد و هميشه بايد خواست و ترجيح بيمار در نظر گرفته شود. ا

اين عمل در دو مرحله انجام مي شود در حاليکه استرس فيزيکي مرحله دوم از مرحله اول کمتر است. مرحله اول شامل برداشت کولون و رکتوم تا حد عضلات مقعد مي باشد. ايلئوم ( انتهاي روده باريک) سپس به سمت کيسه( با استفاده از حدود 20 سانتي متر از روده) قرار داده مي شود، و تا مقعد پايين مي آيد و دهانه آن روي مقعد قرار داده شده و يا بخيه زده شده يا از بست آهني استفاده مي شود. از طريق ايجاد ايلئوستومي حلقوي موقت، براي جلوگيري از ورود مدفوع به کيسه در حال بهبودي، اجازه داده مي شود تا کيسه بهبود يابد. سپس در مرحله دوم پس از گذشت 6 تا 8 هفته ايلئوستومي بسته شده و دستگاه گوارش کار خود را از سر مي گيرد. اين عمل را مي توان در يک مرحله براي بيمار انجام داد که اين امر بستگي به انتخاب بيمار دارد. ا پس از عمل جراحي بيماران به طور متوسط 6 مرتبه اجابت مزاج در روز خواهند داشت. قوام مدفوع در افراد مختلف، متفاوت بوده اما در اغلب مواقع نرم مي باشد. همانند تمامي اعمال جراحي اين عمل نيز با پيچيدگي هايي در کوتاه مدت و پيچيدگي هايي در بلند مدت همراه است. دو مورد از موارد شرايط پيچيده که در طولاني مدت بروز مي کند انسداد روده کوچک و التهاب کيسه ( التهاب غير اختصاصي کيسه) مي باشد. انسداد روده کوچک باعث انقباضات و دردهاي شکمي همراه با تهوع و استفراغ مي شود. اين حالت در تقريبا دو سوم بيماران با استراحت دادن به روده و تزريق وريدي مايعات بهبود مي يابد. اما در ساير بيماران براي رها کردن روده از منبع انسداد ( چسبندگي) نياز به عمل جراحي مي باشد. انسداد معمولا ناشي از تشکيل بافت حاصل از اسکار در حفره شکمي بوده که پس از هر نوع جراحي ايجاد مي شود. ا

التهاب کيسه در 30 درصد بيماران بروز مي کند. التهاب کيسه ممکن است علائم ملايم تا شديدي داشته و ممکن است حاد و يا مزمن باشد. اين اختلال ممکن است باعث اسهال و انقباضات دردناک شکمي همراه با افزايش تعداد دفع مدفوع و همچنين علائم سيستميک مانند تب، کم آبي و درد مفاصل شود. درمان آن با استفاده از آنتي بيوتيک، مترونيدازول يا سيپروفلوکساسين، به مدت 3 تا 6 هفته صورت مي گيرد. در درصد کمي از بيماران التهاب کيسه مزمن شده و نياز به مصرف طولاني مدت آنتي بيوتيک دارد. ا

در 8 تا 10 درصد موارد ممکن است کيسه به درستي کار نکرده و بايد برداشته شده و از ايلئوستومي دائمي استفاده شود. گرچه آناستوموز کيسه ايلئونال نوعي از جراحي است که به طور معمول توصيه مي شود، اما بايد توسط جراح باتجربه در اين زمينه صورت گرفته و پس از جراحي نيز از بيمار به خوبي مراقبت شود. ا

پروتوکولکتومي و ايلئوستومي چيست؟

تا قبل از پيدايش روش آناستوموز کيسه ايلئونال، پروتوکولکتومي و ايلئوستومي روش استاندارد طلايي براي درمان کوليت اولسراتيو بود. اين روش به فراواني در برخي بيماران توصيه مي شد و مورد استفاده قرار مي گرفت. اين عمل شامل برداشت کامل کولون و ايجاد ايلئوستومي دائمي ( خارج کردن انتهاي روده باريک از ديواره شکم براي خروج مواد زائد موجود در روده) مي باشد. اين عمل معمولا در يک مرحله انجام مي شود اما ممکن است با توجه به تجربه جراح و شرايط بيمار در دو مرحله نيز انجام شود. در صورتي که پس از کولکتومي همراه با ايلئوستومي، رکتوم در جاي خود حفظ شود، دومين مرحله عمل جراحي براي گذاشتن آناستوموز کيسه ايلئونال يا براي برداشت رکتوم باقي مانده و ايجاد ايلئوستومي دائمي انجام مي شود. موارد توصيه شده براي پروتوکولکتومي و ايلئوستومي با موارد توصيه شده براي آناستوموز کيسه ايلئونال يکسان مي باشد. بروز شرايط پيچيده نادر مي باشد اما بيمار براي هميشه با ايلئوستومي زندگي خواهد کرد. ا

زندگي با ايلئوستومي چگونه مي باشد؟

قبل از آنکه براي بيمار ايلئوستومي ( دائم يا موقت) انجام شود، جراح و متخصص مربوطه بايد با بيمار در رابطه با ايلئوستومي، موقعيت آن و سبک زندگي بيمار صحبت نمايد. بايد به بيمار فرصتي داده شودتا با افرادي که قبلا اين عمل را انجام داده اند، صحبت نمايد تا تاثير آن را برسبک زندگي کاملا درک نمايد. محلي که معمولا ايلئوستومي انجام مي شود گوشه پايين سمت راست شکم درست پايين خط کمربند به سمت راست ناف مي باشد. اين محل براي دسترسي و قرار دادن کيسه ايلئوستومي و مراقبت از آن مناسب مي باشد. بنابراين حداقل مزاحمت را در سبک زندگي بيمار ايجاد مي کند.

بيمار مي تواند تا مدت ها به زندگي فعال خود ادامه دهد، اما تاثيرات روان شناسي تغيير در بدن ممکن است مشکل ساز شود. حمايت از جانب خانواده و متخصصين گوارش و گروه هاي حمايت کننده بسيار اهميت دارد. بنياد محلي بيماري کرون و کوليت آمريکا براي اين گروه هاي حامي در دسترس بوده و بايد از آنها مشورت گرفته شود. ا

چه نوع اعمال جراحي ديگري وجود دارد؟

گرچه راه هاي ديگري براي جراحي کوليت اولسراتيو وجود دارد اما امروزه به ندرت مورد استفاده قرار مي گيرند. در موارد نادر، در بيماران دچار بيماري رکتوم، تمامي کولون به طور کامل برداشته شده و دهانه روده باريک روي دهانه رکتوم باقي مانده قرار داده مي شود. اما اين بيماران احتمالا مبتلا به بيماري کرون مي باشند نه کوليت اولسراتيو. اتصال ايلئوم به رکتوم در بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيو نتايج چندان خوبي به دنبال ندارد. استفاده از نوعي ايلئوستومي که بيمار قادر به حفظ اختيار مدفوع مي باشد ( کيسه "کوک") که پيش از پيدايش آناستوموز کيسه ايلئونال، روشي تقريبا قابل قبولي بود، براي بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيو مناسب نمي باشد. نتايج مطالعات باليني در زمينه اين نوع ايلئوستومي ضد و نقيض مي باشد. اين روش ممکن است روش جايگزيني در بيماراني باشد که قبلا ايلئوستومي انجام داده اند، اما روش بسيار تکنيکي بوده و جراح بايد مهارت و تجربه زيادي در اين زمينه داشته باشد تا نياز به عمل جراحي مجدد و شکست عمل را کاهش دهد. برداشت بخش هاي کوچکي از کولون در بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيو توصيه نمي شود زيرا امکان بازگشت آن بسيار زياد مي باشد. ا

نقش لاپاروسکوپي در جراحي در کوليت اولسراتيو چگونه است؟

هر دو روش اصلي جراحي کوليت اولسراتيو، آناستوموز کيسه ايلئونال و پروتوکولکتومي با ايلئوستومي دائمي را مي توان با استفاده از تکنيک لاپاروسکوپي ( روش کم تهاجمي) انجام داد. بروز پيچيدگي هاي کوتاه مدت و طولاني مدت در اين تکنيک نيز همانند تکنيک جراحي باز مي باشد. استفاده از روش برداشت کولون با لاپاروسکوپ در بيمار مبتلا به سرطان توصيه نمي شود. اين روش جديدترين روش جراحي موجود بوده و بايد توسط جراح باتجربه انجام شود. اين عمل ممکن است طولاني تر باشد اما بيمار پس از عمل درد کمتري داشته و دوره بهبودي کاهش مي يابد که اين موارد از مزاياي اصلي اين تکنيک مي باشد. ا

بيمار چه نوع عملي را بايد انتخاب کند؟

وقتي بيماري در شرف جراحي مي باشد تمام منابع موجود بايد مورد استفاده قرار بگيرد تا به وي اجازه دهد بهترين و درست ترين تصميم را بگيرد. عمل جراحي مناسب با کمک جراح و متخصص گوارش انتخاب مي شود. بيمار بايد با افرادي که اين عمل را قبلا انجام داده اند صحبت نمايد. پس از آنکه بيمار از هر روشي جراحي اطلاعات کاملي کسب نمود، مي تواند بهترين تصميم را براي دستيابي به مناسب ترين نتيجه و بهترين کيفيت زندگي بگيرد. ا

بيماري کورون و کوليت اولسراتيو چيست؟

چه خوب است که تمامي کودکان از سلامت کامل در طول دوران ابتدايي و دبيرستان خود لذت ببرند. بيماري کورون و کوليت اولسراتيو از بيماري هاي مزمن روده اي مي باشند که ممکن است لذت و رشد کردن و باليدن در فعاليت هاي مدرسه را براي کودکان مبتلا با مشکل رو به رو نمايد. چقدر خوب است که معلمان از بيماري کورون و کوليت اولسراتيو آگاهي داشته و آن را درک کرده و از بيماران مبتلا حمايت کنند. اين بروشور براي اين منظور تهيه شده است. ا

حقايقي درباره بيماري

بيماري کورون شرايطي است که ديواره بخش هايي از دستگاه گوارش تحريک پذير و ملتهب شده و دچار ورم مي شود. بخش هاي انتهايي روده باريک، که ايلئوم ناميده مي شود، و روده بزرگ ( کولون) از مناطقي مي باشند که بيشتر تحت تاثير اين بيماري قرار مي گيرند. بيماري کورون در صورتي که ايلئوم درگير شود، به نام ايلئيت و وقتي کولون درگير شود به نام کوليت و زماني که هر دو منطقه درگير شود ايلئوکوليت ناميده مي شود. گاهي اوقات ساير بخش هاي دستگاه گوارش مانند معده نيز درگير مي شود. ا

کوليت اولسراتيو باعث بروز التهاب وسيع در روده بزرگ مي شود، ساير بخش هاي دستگاه گوارش معمولا درگير نمي شوند. در هر دو بيماري دردهاي شکمي و اسهال، همراه يا بدون خونريزي، از شايعترين علائم بيماري مي باشند. درد و انقباضات شکمي شديد بوده و ممکن است هنگامي که نياز به استفاده از توالت باشد، تشديد شود. اين فشار ممکن است آنقدر شديد باشد که در صورت تاخير در دسترسي به توالت ممکن است منجر به بي اختياري دفع مدفوع شود. گاهي اوقات برخي کودکان مبتلا به بيماري هاي التهابي روده، درد هايي در مناطقي خارج از دستگاه گوارش، مانند زانو وآرنج، نيز تجربه مي کنند. ا

به علت شباهت بيماري کورون وکوليت اولسراتيو عبارت بيماري هاي التهابي روده ( به اختصار بي آي دي ) براي هر دو بيماري در نظر گرفته شده است. ا بيماري کورون و کوليت اولسراتيو ممکن است در هر سني در کودکان بروز کند، اما اغلب در کودکان بالاي 10 سال بروز مي کنند. شيوع اين بيماري ها در هر دو جنس معادل هم مي باشد. تاکيد مي شود که اين بيماري را نبايد با کولون اسپاستيک يا سندروم روده تحريک پذير، اشتباه نمود که از بيماري هاي هستند که زياد جدي نمي باشند. ا

بيماري کورون و کوليت اولسراتيو به علت استرش هاي روحي و رژيم غذايي ايجاد نمي شوند. علائم بيماري ممکن است با الگويي غير قابل پيش بيني، اغلب به دنبال يک عفونت ويروسي، تشديد شده شده يا شعله ور شود. علائم اين بيماري ها با همان الگوي غير قابل پيش بيني و در زمان هاي مختلف فروکش مي کند. حمايت معلمان، خانواده و دوستان به ويژه در هنگام شعله ور شدن بيماري، اهميت زيادي در کمک به دانش آموزان مبتلا دارد تا با مشکل خود راحت تر برخورد نمايد. ا

بيماري کورون و کوليت اولسراتيو در تمام طول زندگي همراه بيمار خواهد بود. گرچه برداشت تمام کولون با جراحي ممکن است درمان کننده باشد اما در اغلب موارد پايان مشکلات بيمار نمي باشد. داروها باعث تسکين التهاب و ناخوشي مي شوند اما بيماري را درمان نمي کنند. علاوه براين داروها ممکن است با عوارض جانبي همراه باشند. بيماري کورون و کوليت اولسراتيو واگيردار نمي باشند. ا

دانشمندان باور دارند که بيماري ممکن است به علت فعاليت بيش از حد سيستم ايمني ايجاد شود. اين درست در جهت کاملا عکس برخي بيماري هاي گوارش قرار دارد که به علت نقص يا کاهش عملکرد سيستم ايمني ايجاد مي شوند. ا

بيماري هاي التهابي روده

خاطرات کودکي - ترک کلاس

گاهي اوقات زماني که من نياز به ترک کلاس داشتم معلمانم به من سخت مي گرفتند و من مجبور بودم تا جلوي همه همکلاسي هايم توضيح بدهم. ا

کودکان مبتلا به اين بيماري مي گويند که آنها بايد مدام و به صورت غير قابل پيش بيني از توالت استفاده کنند. حملات درد و اسهال اغلب به صورت ناگهاني و بدون هيچ گونه هشداري بروز مي کند. کودکان مبتلا به بيماري کورون و کوليت اولسراتيو بايد اجازه داشته باشند تا با کمترين جلب توجه، کلاس را به سرعت ترک کنند. ا

سوال پرسيدن درباره علت لزوم استفاده از توالت، آن هم جلوي ساير همکلاسي هاي کودک تنها باعث خجالت بيشتر کودک مي شود. اين تاخير کوتاه ممکن است باعث دفع مدفوع به صورت تحقيرآميز شود. در واقع، وقتي مانند بالغين رفتار شود، بيشتر کودکان به صورت بالغين پاسخ داده و از امتياز ترک کردن کلاس سوء استفاده نمي کنند. در برخي از مدرسه ها دستشويي ها به علت مسائل امنيتي در يک دوره طولاني قفل هستند و در برخي ديگر اتاقک هاي دستشويي در ندارند. هرگونه همکاري مدرسه در اين زمينه در کاهش اضطراب مربوط به پيداکردن سريع يک توالت، اثر زيادي دارد. فراهم کردن يک دستشويي در محوطه مربوط به دبيران و کارمندان در اغلب موارد بسيار کمک کننده مي باشد. ا

از عهده بيماري برآمدن

سخت ترين قسمت براي برخورد با اين مسئله اين حقيقت است که من با ديگران فرق دارم. من نمي خواهم متفاوت باشم. ا

کودکان مبتلا به بيماري کورون و کوليت اولسراتيو بايد با حملات درد شکمي و اسهال کنار بيايند. از آنجا که خوردن باعث شدت درد و اسهال مي شود، آنها ممکن است قادر به خوردن نباشند. دريافت کم مواد غذايي اغلب منجر به رشد آهسته شود که اين امر ممکن است باعث شود دانش آموز کوچک تر از ساير همکلاسي هايش ديده شود. اين مشکلات اغلب باعث مي شود تا آنها به ويژه در دوران قبل از نوجواني و نوجواني گوشه گير، افسرده و عصبي شوند. ا

درمان ها نيز ممکن است مشکلاتي به وجود آورند. داروهاي کورتون مانند پردنيزولون در کنترل بيماري موثر هستند، اما التهاب ناشي از بيماري کورون و کوليت اولسراتيو را درمان نمي کنند. اين داروها اغلب باعث افزايش وزن، ظاهر گرد و پف آلود ( صورت مانند ماه)، افزايش آکنه و ايجاد بي قراري مي شوند. اين تغيير در ظاهر بيمار، ممکن است کودک و نوجوان را از جمع همکلاسي هايش که ممکن است از بيماري او خبر نداشته و حتي او را مسخره کنند، جدا کند. براي به حداقل رساندن اين اثرات داروهاي کورتون مصرف غذاهاي نمک دار و پر کالري بايد محدود شود. از آنجا که کودک ديگر قادر نيست به همراه دوستانش اسنک هاي شور مانند سيب زميني سرخ کرده وچيپس بخورد،، اين امر ممکن است کودک را بيشتر گوشه گير کند. ا

مصرف دارو در زمان مدرسه

دانش آموزان مبتلا به بيماري هاي التهابي روده، اغلب بايد در طول زماني که در مدرسه سپري مي کنند، داروهايي براي کنترل اسهال، درد و ساير علائم مصرف کنند. به طور کلي در مدارس بايد اين دارو ها توسط پرستاري در بين دانش آموزان پخش شود. اگر براي پخش کردن اين داروها در بين دانش آموزان مبتلا، در ساعت مشخص برنامه اي تنظيم شود بسيار بهتر خواهد بود. بنابرين کودک از کلاس عقب نيفتاده و احساس نمي کند متفاوت از ديگران است. ا

غيبت از مدرسه

به نظر معلمان، من بيمار نبودم. ا

تمام کودکان مبتلا به بيماري کرون و کوليت اولسراتيو از نظر جثه کوچک نبوده و عوارض داروها در همه ايجاد نمي شود. آنها ممکن است ظاهرا خوب به نظر برسند، اما در واقع بيمار هستند. بسياري از کودکان مبتلا به بيماري هاي التهابي روده ممکن است نياز به بستري شدن در بيمارستان داشته باشند. مدت زمان بستري شدن در هر کودک متفاوت بوده و گاهي به چند هفته مي رسد. براي برداشت روده ملتهب به صورت غير قابل برگشت يا براي کاهش علائمي خاص مانند تجمع چرک در حفره آبسه ( کيسه چرک) در شکم، ممکن است انجام جراحي ضروري باشد. کودک وقتي در بيمارستان بستري مي شود معمولا از شنيدن از همکلاسي ها و معلمانش خوشحال مي شود و اغلب مي توانند به کارهاي مدرسه خود برسند. معلمان از طريق همکاري با پزشکان و پرستاران بخش مي توانند بسيار کمک کننده باشند. ا

شرکت در فعاليت هاي ورزشي

کودکان مبتلا به اين بيماري بايد در فعاليت هاي ورزشي شرکت کنند مگرآنکه در مرحله حاد بيماري باشند. مسلما ورزش هاي پرتکاپو ممکن است باعث خستگي يا تشديد دردهاي شکمي و مفصلي شوند. در حاليکه يک برنامه سبک رفتن به باشگاه ممکن است در برخي موارد مفيد باشد. کودکان مبتلا بايد فعاليت هاي ورزشي مناسبي داشته باشند تا دچار چاقي و اضافه وزن نشوند. ا

ارتباط با والدين و متخصصين سلامت

معلمان در اغلب موارد دانش آموزان خود را به خوبي مي شناسند. بنابراين جاي تعجب نيست اگر معلمان اولين افرادي باشند که تشخيص دهند که کودک در مرحله شعله ور شدن بيماري اش قرار دارد. اين امر ممکن است به خوبي از طريق افزايش رفتن به دستشويي، کاهش مصرف غذا در وعده ناهار، کاهش عملکرد دانش آموز و در مواردي حواس پرتي به علت دردهاي شکمي يا مصرف داروها در مدرسه مشخص شود. به طور مشابه، معلمان ممکن است اولين شخصي باشند که متوجه علائم شکست دانش آموز در برخورد با بيماري شوند. ايجاد مشکل در موارد مربوط به نظم و انضباط دانش آموز و يا جداکردن اجتماعي دانش آموز از جمع همسالان ممکن است باعث اين شکست شود. بنابراين ارتباط مرتب با والدين، ممکن است در شناسايي مرحله شعله ور شدن يا ساير شرايط بيماري، قبل از پيشرفته شدن وضعيت، بسيار کمک کننده بوده و مداخله مناسب انجام مي شود. ارتباط مستقيم با پرسنل پزشکي هميشه ارزشمند مي باشد. ا