جراحي در بيماري کرون
چه موقع جراحي در بيماري کرون ضروري ميباشد؟
از آنجايي که دو سوم الي سه چهارم از بيماران مبتلا به بيماري کرون در طول زندگي خود نياز به عمل جراحي خواهند داشت ، بسيار مهم است که اين بيماران بدانند چرا يک عمل جراحي بايد انجام شود. ا
برخي از عوارض و نشانه ها حاد و خطرناک هستند و نياز فوري به عمل جراحي دارند . در بيماران با شرايط غير حاد نيز عمل جراحي با اختيار و انتخاب بيمار انجام ميشود. عوارض جانبي که نياز به عمل جراحي فوري دارند شامل خونريزي، سوراخ شدن روده، انسداد روده، تشکيل آبسه، و يا مگاکولون سمي ( اتساع و از دست رفتن حالت انقباض "تون" عضلات در روده بزرگ ) هستند. اگر يکي از اين عوارض در بيمار رخ دهد، تصميم گيري براي شروع عمل جراحي بايد هر چه سريعتر انجام شود. ا
در برخي بيماران مبتلا به بيماري کرون درمان هاي رايج پزشکي براي کنترل علائمي مانند درد ، کاهش وزن ، تب ، خستگي شديد جوابگو نيست و يا به دليل عوارض جانبي ناشي از تجويز اين درمان ها ممکن است غير قابل تحمل باشند ، انتخاب عمل جراحي ممکن است به عنوان بهترين گزينه به اين بيماران ارائه شود . با در نظر گرفتن لزوم انتخاب عمل جراحي براي بيمار مشورت با متخصص گوارش و جراح در مورد اينکه آيا عمل جراحي در اين زمان روي بيماري و روش درمان آن چقدر موثر است و نيز کدام عمل در دسترس بيمار است و بيمار چه انتظاري بايد بعد از جراحي داشته باشد ، الزامي ميباشد . جراحي بخشي از زنجيره مراقبت در بيماران مبتلا به بيماري کرون است. اين يک درمان قطعي براي اين بيماري نيست. جراحي مي تواند عوارض بيماري را کاهش دهد و در مواردي آن را حذف کند. ا
هدف از انجام عمل جراحي حفاظت از روده و بازگشت بيمار به بهترين کيفيت ممکن در زندگي است. هنگامي که يک بيمار مبتلا به بيماري کرون براي عمل جراحي اقدام ميکند ، مهم است که پزشکان معالج از انواع داروهاي مختلف که شخص در حال مصرف کردن آنها است، آگاهي کامل داشته باشند. مراقبت از بيمار حاصل يک کار گروهي است که شامل : جراح ، متخصص بيهوشي و پزشک درمان اوليه ميباشد. به عنوان مثال ، بيماري که داروهاي استروئيدي دريافت ميکرده ، بايد روند مصرف دارو در بيمار همچنان ادامه پيدا کند و در حين عمل جراحي نيز دارو را به صورت وريدي دريافت کند. جراح و متخصص گوارش در مرحله بعد از جراحي بايد تعيين کننده و ناظر بر روند کاهش مصرف داروهاي استروئيدي در بيمار باشند.
نقش تغذيه در بيماران مبتلا به بيماري کرون که جراحي شدند چيست؟
تغذيه نقش مهمي را ايفا ميکند. التهاب ناشي از بيماري کرون ميتواند باعث اسهال و سوء جذب مواد غذايي در بدن بيمار شود. اگر رژيم غذايي مناسب به بيمار داده نشود ، ممکن است بيمار دچار کاهش وزن قابل ملاحظه و نيز سوء تغذيه بشود. تقويت تغذيه بيماران قبل از عمل جراحي انتخابي بسيار مهم ميباشد. از جمله مزاياي تقويت تغذيه بيمار، افزايش قدرت سيستم ايمني بدن بيمار ميباشد، که احتمال بروز عوارضي مانند عفونت را در بدن بيمار کاهش داده و نيز زمان بهبودي بيمار را نيز ميتواند تسريع کند. در صورتيکه بيماران در وضعيتهاي اورژانسي منجر به عمل جراحي ، امکان بازسازي روند تغذيه خود را ندارند. تغذيه مناسب ميتواند قبل از عمل جراحي انتخابي کارآيي مثبتي داشته باشد ، مانند زماني که يک بيمار دچار انسداد نسبي روده کوچک شده است و تازه براي بيمار درد و ناراحتي ايجاد شده است. تغذيه اغلب ميتواند به صورت يک فرمول خاص خوراکي ارائه شود ، يا در صورت نياز تغذيه در مجموعه اي از تزريقات ارائه ميگردد تا زمان استراحت روده ها بيشتر باشد. براي کاهش التهاب روده ها در بيماري کرون ممکن است قبل از جراحي داروهايي شامل "استروئيدها" ، "مترونيدازول" ، " 6 مرکاپتوپورين" و يا يکي ديگر از داروهاي سرکوب کننده سيستم ايــمنــي بــدن و يــا يــکي از داروهاي " 5 آمينه ساليسيليک اسيد "( مسالازين) تجويز شود. ا
متداولترين عمل جراحي انجام شده براي بيماري کرون چيست؟
هدف از عمل جراحي در بيماران مبتلا به بيماري کرون حذف بخش يا قسمتهايي از روده است که به بيماري مبتلا شده است و عامل ايجاد نشانه ها و علائم بيماري در بيمار ميباشد . اگر کرون يک قسمت کوچک و محدود را درگير کرده باشد يک "استريکچر پلاستي" انجام ميشود. عمل جراحي براي برداشتن قسمت مبتلا به بيماري کرون در روده "برداشت" يا "رزکسيون" خوانده ميشود همچنين پس از حذف قسمتي از روده که مبتلا به بيماري کرون بوده است دو قسمت ابتدايي و انتهايي آن توسط جراح دوباره به هم متصل ميشود تا حالت پيوستگي روده برقرار شود ، اين کار "آناستوموز" ناميده ميشود . ا
اين نوع از عمل جراحي منجر به استفاده از "استومي" ( نصب کانال خارجي براي دفع مدفوع ) نميشود. نـــامــهــاي مختلفي براي جــراحــي هــاي "رزکسيون" وجود دارد و اين نامها بستگي به اين دارد که کدام قسمت از روده حذف شده و سپس دو سر ابتدايي و انتهايي آن " آناستوموز " به يکديگر شده باشند ( به هم پيوند بخورند ) . به عنوان مثال : زماني که جراح بخشي از "ايلئوم" (قسمت انتهايي روده کوچک) را همراه با "سکوم" (قسمت ابتدايي روده بزرگ) خارج ميکند، اين روش رزکسيون (برداشت) "ايلئوکوليک" ناميده ميشود با آناستوموز روده " ايلئواسندينگ " ( اشاره به قسمتهايي از روده کوچک و روده بزرگ که بايد به هم متصل شوند ) . ا
وقتي که تمام روده بزرگ براي کوليت کرون خارج شود و ايلئوم به مقعد بيمار متصل شود ( در شرايطي که مقعد بيمار به بيماري مبتلا نباشد) ، اين روش "کولکتومي" تمام شکم با آناستوموز " ايلئورکتال " ناميده ميشود. ا
زماني که روده کوچک به بيماري کرون مبتلا ميشود ، ممکن است بيماري در سطوحي از روده ها که سالم هستند نيز وارد شود. اين "جست و خيز کردن " زمينه هاي علامت کلاسيک بيماري کرون است. مناطق مبتلا به بيماري که فعال شده است، ممکن است تنگ شده و در نهايت مانع از عبور محتويات روده بشود. قسمت سالم روده با وارد کردن فشار سعي در جبران حرکت درسطح تنگ شده ميکند، اين انسداد و يا تنگي روده باعث ايجاد دردهاي وحشتناکي در ناحيه شکم ميشود. توصيه ميشود در چنين شرايطي قسمت بيشتري از روده کوچک حذف شود زيرا ميتواند باعث کمبود شديد تغذيه شود. ا بنابراين ، به منظور حفاظت از روده و بهبود کيفيت زندگي در بيماران مبتلا به اين نوع از بيماري کرون، با روش " استريکچر پلاستي " گشاد سازي روده را ميتوان انجام داد. اين روش قسمتهاي تنگ شده را بدون نياز به حذف هيچ قسمتي از روده باز کرده و روده کوچک را از امتداد قسمتي که تنگ و مسدود شده باز و گشاد ميکند. همچنين روش ديگري براي گشاد سازي وجود دارد که توسط "کاتتر بالون " صورت ميگيرد. گزارشهاي زيادي از استفاده از اين روش براي گشادسازي روده ثبت شده است، ولي اثر " کاتتر بالون " ممکن است فقط به صورت موقتي باشد و بعد از مدتي دوباره روده کوچک دچار تنگي شود. استفاده از روش استريکچر پلاستي براي درمان عوارض بيماري کرون در اين زمان توصيه ميشود. ا
استــفاده از عــمــل جراحي به صورت محــافــظـه کارانه براي درمان بيماري کرون روده ميتواند يک روش جايگزين براي درمان باشد، بنابراين ، رزکسيون ( برداشت ) قسمت محدودي از روده ميتواند به بيمار کمک کند تا بدون نياز به " استمي " به زندگي عادي باز گردد، در اين نوع رزکسيون احتمال عود مجدد بيماري زياد است ولي با اينحال هنوز هم گزينه خوب و مناسبي به نظر ميرسد. ا
تنها در حدود 15 درصد از بيماران مبتلا به بيماري کرون ، امکان سرايت بيماري به روده بزرگ نيز وجود دارد. برداشتن روده بزرگ و راست روده ( پروکتو کولکتومي ) با ايلئوستومي در بعضي از بيماران انجام شده است مانند هنگامي که مقعد و راست روده در بيماران به امراضي مثل فيستول و يا آبسه مبتلا شده باشد . در برخي از اين بيماران اسفنکتر مقعد ( عضله مقعدي ) ميتواند آسيب جدي ببيند و موجب بي اختياري در دفع مدفوع در بيمار شود که ايلئوستومي يکي از روشهاي موفق درمان آن است. برخي از بيماران به خاطر نا موفق بودن درمانهاي طبي و جراحي هاي موضعي ، شکستهاي مکرري را در درمان بيماري تجربه کرده اند و ميخواهند با تجربه روش ايلئوستومي به زندگي عادي برگردند. " استوميت " ها ( بيماران استومي ) ميتوانند از يک زندگي کاملا معمولي و فعال برخوردار باشند. ا
آبسه و فيستول چگونه به وسيله جراحي درمان ميشوند؟
تقريبا 25 درصد از افراد بزرگسال مبتلا به بيماري کرون، به بيماري آبسه يا فيستول نيز مبتلا هستند. اين مساله در کودکان کمتر شايع است. منشاء اين عارضه سوراخي است که در ديواره روده ايجاد شده و يک مجموعه عفوني از باکتريهاي روده و مايعات در آن شکل ميگيرد. اگر اين مجموعه عفوني از طريق يک کانال بتواند مسيري را به قسمت ديگري از روده يا اندام ديگر ( مانند : واژن، مثانه و يا سطح بيروني پوست ) باز کند ، کانال به وجود آمده " فيستول " ناميده ميشود. اين عارضه ميتواند در شکم يا لگن يا بافت نرم اطراف " آنورکتوم " به وجود بيايد. اگر يک آبسه سوراخهايي در داخل حفره شکمي ايجاد کند ، بر اثر گسترش عفونت، عوارضي مانند درد شديد ، تب ، شوک و به شکل کلي مسمويت عفوني "سپسيس" ( ناشي از ورود باکتريها به خون ) در بيمار نمايانگر ميشود. در اين وضعيت بيمار نياز به يک جراحي اورژانس خواهد داشت تا فورا يک جستجو در ناحيه شکم صورت گيرد و محل آبسه براي تخليه عفونت و از بين بردن حفره به وجود آمده شناسايي شود. ا
رزکسيون ( برداشت ) قسمتي از روده و استومي نيز ممکن است به صورت موقت نياز باشد. اگر آبسه محدود باشد ويا در قسمتي محصور شده باشد، به خاطر گسترش آهسته تر عفونت علائمي مانند تب و لرز ، ضعف عمومي و يا حساسيت موضعي شکم به صورت متناوب و با روند کند تري ممکن است بروز کند. اين نوع آبسه را ميتوان توسط يک سوزن بلند از طريق سطح پوست با هدايت مستقيم سي تي اسکنر تخليه کرد، اين پروسه به طور موقت عفونت را کنترل خواهد کرد و نيز اجازه مداخله براي انتخاب درمان با روش جراحي را ( جراحي انتخابي ) به بيمار ميدهد که شامل رزکسيون ( برداشت ) قسمتي از روده بدون نياز به استومي موقتي ميباشد. ا
اگر آبسه و فيستول مربوط به مقعد باشد بايد درمان توسط جراح با دقت و مراقبت خيلي زيادي صورت بگيرد تا به اسفنکتر مقعد ( عضله مقعد ) آسيب وارد نشود. اگر اسفنکتر ( عضله مقعد ) آسيب ببيند ، ممکن است بيمار دچار مشکل بي اختياري در دفع بشود. بيشتر آبسه ها و فيستولها ممکن است با درمان دارويي توسط آنتي بيوتيکها و تنطيم کننده هاي سيستم ايمني بدن درمان بشوند. ا
آيا تکنيک جديدي در جراحي براي بيماري کرون وجود دارد؟
استفاده از روش " لاپاروسکوپي " يا " ميکرواينواسيو " به تازگي مورد حمايت قرار گرفته است ، زيرا دردهاي پس از عمل جراحي را کاهش ميدهد ، زمان بستري شدن را کوتاه ميکند ، و زخم کمتري ايجاد ميکند . اين نوع از جراحي " ميکرواينواسيو " براي بيماري کرون هم در مواقع اورژانس و هم براي جراحي انتخابي بکار برده شده است. اما براي جراحي اورژانسي توصيه نميشود ، زيرا اين روش هنوز يک تکنيک جديد است و نياز به ارزيابي بيشتري دارد . ا
شانس عود مجدد بيماري کرون بعد از جراحي چقدر است؟
در بزرگسالان ، بازگشت مجدد بيماري کرون با علائمي مانند درد ، تب ، کاهش وزن و اسهال به اين شرح ميباشد : ا
حدود 20% از بيماران دو سال پس از جراحي علائم را داشتند. حدود 30% از آنها پس از سه سال و حدود 50% درصد از ايشان بعد از گذشت پنج سال علائم عود مجدد بيماري کرون در آنها بروز کرده است. به طور متوسط زمان عود مجدد را حدود پنج سال ميتوان در نظر گرفت. زماني که بيماري کرون عود ميکند ، معمولا در محل " آناستوموز " يا " ايلئوستومي " بروز ميکند. خيلي مهم است که بدانيم علائم و نشانه هاي بيماري کرون در افراد مختلف کاملا متفاوت از هم ميباشد. اين بررسي ها فقط در حد آمارگيري است و به عنوان يک تفسير دقيق براي بررسي زمان عود مجدد بيماري کرون قابل استناد نميباشد. استفاده از داروهاي جديدتر مانند عوامل " 5 آ اس آ " و داروهاي تنظيم کننده سيستم ايمني بدن ممکن است بتوانند احتمال عود مجدد بيماري کرون را کاهش دهند. همچنين ، احتمال عود ، با رزکسيون ( برداشت ) اصل قسمت مبتلا به کرون نيز متفاوت است . بعد از " پروکتوکولکتومي " با " ايلئوستومي " مقدار تناوب بازگشت مجدد بيماري کرون کمتر از 20 درصد است. متاسفانه در مورد بازگشت مجدد بيماري کرون در اطفال و کودکان اطلاعات کاملا محدودي وجود دارد که قابل استناد نيست. ا
آيا در صورت عود مجدد بيماري کرون بيمار نياز به عمل جراحي مجدد خواهد داشت؟
در اغلب موارد ، در عود مجدد بيماري کرون ، بيماران به درمانهاي دارويي پاسخ مناسب و مثبتي داده اند، درواقع فقط 40 تا 50 درصد از بيماران که داراي علائم عود مجدد بيماري بودند نياز به عمل جراحي دوم پيدا کردند. بيماراني که نياز به سومين جراحي هم پيدا ميکنند حدود 10 الي 30 درصد هستند. عمل جراحي پايان خط درمان نيست ، بلکه در اصل قسمتي از روند مراقبت از بيمار ميباشد. ترکيبي از درمان دارويي و عمل جراحي برنامه ريزي ميشود تا بيماران مبتلا به بيماري کرون بتوانند زندگي را با کيفيت بهتر و پر بارتر ادامه دهند. ا
.jpg "colon Rectum Anatomy Image2 (Dr. Rasoul Azizi , MD) Colorectal Surgery")
